Department für interventionelle Elektrophysiologie

Während der elektrophysiologischen Untersuchung werden mehrere dünne Katheter über die Leistenvene ins rechte Herz eingeführt. Mit diesen Kathetern werden zum einen elektrische Impulse im Bereich des Reizleitungssystems vermessen, um Störungen des Sinus- und AV-Knotens/HIS-Bündels nachzuweisen. Dies kann bei unklaren Fällen von Bewußtlosigkeit/Schwindel oder Leistungsschwäche die Notwendigkeit einer Herzschrittmacher-Implantation erhärten.

Zum anderen können über abgegebene elektrischen Impulse tachykarde Herzrhythmusstörungen ausgelöst und so deren Mechanismus und Ursprungsort aufgespürt werden. Sollte die Therapie der Wahl eine Ablationstherapie sein, wird diese in gleicher Sitzung durchgeführt. Bei Herzrhythmusstörungen aus der Hauptkammer/ventrikuläre Tachykardien/Kammerflimmern kann dies auch in einer Defibrillatorimplantation münden. Insbesondere bei linksatrialen und ventrikulären Herzrhythmusstörungen wird während der EPU/Ablation ein 3D-Mappingsystem eingesetzt.

Das Vorhofflimmern ist die häufigste und klinisch bedeutendste Herzrhythmusstörung. Es tritt bevorzugt auf bei älteren Menschen als Folge vorbestehender Erkrankung des Herzens wie z.B. bei arterieller Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzklappenerkrankungen oder angeborenen Kardiomyopathien. Bei jüngeren Patienten kommt das Vorhofflimmern auch ohne Vorerkrankung vor (sog. „lone atrial fibrillation“). Charakteristisch für das Vorhofflimmern ist ein schneller und unregelmäßiger Herzschlag: eine völlig unkoordinierte und schnelle elektrische Aktivität der Vorhöfe (>300  Schläge/min) führt zu einer unregelmäßigen und schnellen Überleitung über den AV-Knoten auf die Hauptkammer (meist mit 110-170 Schläge/min). Die schnellen Vorhofaktionen führen zu einer nahezu fehlenden Kontraktion der Vorhofmuskulatur, was eine Gerinnselbildung insbesondere im Vorhofohr des linken Vorhofs mit erhöhten Embolie-/Schlaganfallrisiko (Wegschwemmen des Gerinnsels mit dem Blutstrom) nach sich ziehen kann. Auch kann ein anhaltendes Vorhofflimmern selbst zu einer Herzmuskelschwäche (Tachymyopathie) führen.

Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von Schlaganfällen ist eine Blutverdünnung mit  Phenprocoumon (Marcumar) oder neueren oralen Antikoagulantien. Alternativ kommt die Implantation eines  LAA-Occluders infrage.

Initial wird beim Vorhofflimmern meist ein Rhythmisierungsversuch mit spezifischen Medikamenten (Antiarrhythmika) und/oder  Elektrokardiversionen unternommen. Tritt es trotzdem mit entsprechenden Beschwerden immer häufiger oder länger anhaltend auf, kann eine spezielle Katheterablation im linken Vorhof durchgeführt werden (sogenannte Pulmonalvenenisolation). Dabei sollen  die Auslöser des Vorhofflimmerns (in 90% die Pulmonalvenen) elektrisch isoliert werden, um so das Auftreten des Vorhofflimmerns zu unterbinden. Zum Einsatz kommen in unserer Klinik dazu die sogenannte Kryoballon-Ablation oder eine zirkumferentielle Pulmonalvenenisolation mithilfe eines 3D-Mappingsystems. Die Erfolgsraten bei anfallsweisem Vorhofflimmern liegen nach einer 1. Ablation  bei beiden Techniken bei ca 65-70%,  nach einem Zweiteingriff bei ca 85%. Bei weiter fortgeschrittenem Stadien des Vorhofflimmern werden zusätzliche Ablationslinien im linken Vorhof gezogen bzw. andere Auslöser des Vorhofflimmern aufgesucht werden, um so dem Vorhofflimmern besser beizukommen. Zur Steigerung der Effektivität wird insbesondere bei Rezidiveingriffen ein spezieller Katheter  mit einer Andruckmessung (contact force) verwendet.

Die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) ist die  häufigste Form der anfallsweise auftretenden regelmäßigen Vorhofrhythmusstörung. Die AVNRT ist durch eine Kreiserregung  (Reentry) im Bereich des AV-Knotens (funktionelle Zweiteilung in  einen sogenannten schnellen und langsamen Leitungsweg) bedingt und führt bei gleichzeitigen Erregung von Vorhof und Kammern zu Herzfrequenzen von ca. 150-240 Schl/min. Sie tritt bevorzugt bei jungen Patienten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf, findet sich aber immer wieder auch bei älteren Patienten. Typisch ist ein sogenanntes on-off Phänomen (schlagartiger Beginn und Ende) sowie ein ausgeprägter Harndrang während oder nach dem Herzrasen. Die AVNRT kann mittels Katheterablation in>98% erfolgreich und dauerhaft eliminiert werden. Aufgrund der Nähe zum AV-Knoten besteht prinzipiell eine sehr geringe, jedoch nicht zu unterschätzende Gefahr für die Induktion eines sogenannten kompletten AV-Blocks mit Notwendigkeit einer dauerhaften Herzschrittmachertherapie (<0,5%), weshalb wir bei dieser Ablation große Sorgfalt walten lassen.

Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom) gibt es neben dem normalen Reizleistungssystem ein oder mehrere zusätzliche  angeborene Leitungsbahnen zwischen den Vorhof- und Hauptkammern (sogenannte akzessorische Leitungsbahnen). Durch diese doppelte Leitung kann es zu kreisenden Erregungen zwischen Vorkammern und Hauptkammern kommen, wobei für Vorwärts- und Rückwärtsleitung die Bahn oder der AV-Knoten dienen können. Auch diese  akzessorischen Leitungsbahnen könnten durch eine  Katheterablation in >95% erfolgreich behandelt werden. Während dies  bei den allermeisten Patienten mit WPW-Syndrom zur Unterbindung ihrer Symptome dient, ist die Kathetertherapie für einen kleinen Teil der Patienten (<1%) mit sehr schnell vorwärts leitender akzessorischer Leitungsbahn und zusätzlich bestehendem Vorhofflimmern besonders wichtig zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes.

Von Kammertachykardien (ventrikulären Tachykardien) spricht man, wenn sich der Ursprungsort in den Herzkammern befindet und unabhängig vom Sinusknoten Herzfrequenzen >100-250 Schl/min auftreten. In den meisten Fällen tritt das Herzrasen bei Patienten mit Z.n. Herzinfarkt, fortgeschrittener koronarer Herzerkrankung oder einer Kardiomyopathie (DCM, ARVC, HOCM…) auf, seltener durch sogenannte Ionenkanalerkrankungen  (Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom…). Sie sind dann als lebensbedrohlich einzustufen und werden heute neben einer medikamentösen Therapie (Betablocker, Antiaarrhythmika wie Amidoaron) durch eine Defibrillatorimplantation zur Vermeidung eines plötzlichen Herztodes behandelt. Bei unzureichender Ruhigstellung der erkrankten Areale durch die medikamentöse Therapie kann eine zusätzliche Ablationstherapie  zu ein klinischen Besserung der Symptome und zu einer Reduktion von Schockabgaben durch den ICD führen. Dabei setzen wir stets ein 3D-Mappingsystem ein, der Eingriff wird in einer erweiterten Sedation oder einer Vollnarkose durchgeführt.

Idiopathische Kammertachykardien bei Herzgesunden sind selten, lassen sich aber durch eine Katheterablation meist sehr gut behandeln. Dies gilt insbesondere auch für Extraschläge aus den Ausflußtrakt des rechten und linken Herzens (sogenannte RVOT-/LVOT- Tachykardien), die in >80% erfolgreich verödet werden können. Hier ist eine ICD-Implantation in der Regel nicht nötig.

Das Reizleitungssystem des Herzens besteht aus spezialisierten Herzmuskelzellenhaufen, die für die Entstehung (Sinusknoten) und die Weiterleitung (AV-Knoten, HIS-Bündel, Tawara-Schenkel) von elektrischen Signalen im Herzen verantwortlich sind und so die Pumptätigkeit des Herzens steuern.

Als primärer Impulsgeber (Schrittmacher) des Herzens dient der sogenannte Sinusknoten, ein Zellhaufen am Übergang des rechten Vorhofs zur oberen Hohlvene. Er erzeugt die elektrischen Signale, die über die weiteren Teile des Reizleitungssystems im Herzen verteilt werden. In Ruhe gehen beim Erwachsenen vom Sinusknoten normalerweise 50-80 Erregungen pro Minute, unter Belastung bis zu ca. 200 pro Minute. Diese Erregungen gelangen zum AV-Knoten (am Übergang von rechter Vorhof- und rechter Hauptkammer), der die Überleitung der Vorhoferregung auf die Hauptkammern steuert, dann weiter über His-Bündel und Tawara-Schenkel in den Herzmuskelfasern der Arbeitsmuskulatur. Prinzipiell ist jede Herzmuskelzelle zur Erregungsbildung (Automatie) fähig,   der Sinusknoten besitzt jedoch die höchste Automatie und ist somit im Normalfall der dominierende Impulsgeber.

Bei Ausfall des Sinusknotens (Sinusknotenstillstand/ Sinusknotenerkrankung) tritt meist die Region um den AV-Knoten mit Erregungen um 40-50 /min in Aktion (sekundärer Schrittmacher). Das His-Bündel kann ebenfalls einen wenn auch sehr langsamen Eigenrhythmus erzeugen (25-35 Erregungen pro Minute, tertiärer Schrittmacher) und so eine gewisse Backup-Funktion bei Störungen des AV-Knotens (AV-Block) übernehmen. Störungen der Tawara-Schenkel werden Schenkelblockierungen (Rechts- oder Linksschenkelblock) genannt.